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Mai

2020

Paris Expo
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3 jours dédiés aux acteurs de la Santé

La pertinence des soins, le nouveau Graal


Garantir la qualité, la sécurité et la pertinence des prises en charge à chaque étape du parcours de santé : c’est là l’un des quatre axes de la Stratégie nationale de santé. Une manière de rappeler que la pertinence est plus que jamais un enjeu crucial pour le système de santé dont il mobilise l’ensemble des composantes au premier rang desquelles l’hôpital.

La pertinence des soins concerne les prescriptions (médicamenteuses, examens de biologie…), les actes (prise en charge médicale, chirurgicale…) et les prestations (modalités d’hospitalisation…). A l’hôpital, elle est invoquée surtout lorsque l’on procède à des actes inutiles, soit parce qu’ils ne répondent pas à la situation clinique et thérapeutique du patient, soit parce qu’ils sont réalisés en doublon.

Les systèmes de santé industrialisés confrontés au gaspillage

Est-ce là pour autant une fatalité, en établissement comme ailleurs ? Pas forcément même si son origine est structurelle. « On sait que tous les systèmes de santé industrialisés sont confrontés à la question du gaspillage et de la non-qualité, rappelle Étienne Minvielle1, Professeur à l’École Polytechnique et à l’Institut Gustave Roussy. Et ce, dans la mesure où l’organisation du parcours des patients est devenue plus complexe car elle comporte davantage d’options thérapeutiques. Sans compter le maintien à domicile avec des retours à l’hôpital dans le cas des maladies chroniques, lesquelles ne cessent d’augmenter. » Résultat : de l’argent et du temps inutilement perdus, respectivement pour les finances publiques et les professionnels de santé mais aussi la survenue d’événements indésirables.

« Changer les modes de paiement »

Alors que faire et comment y remédier en établissement ? Tout d’abord élaborer et utiliser un panel d’indicateurs de pertinence et de qualité. Autre piste, plus révolutionnaire, « changer les modes de paiement, selon les termes d’Étienne Minvielle qui rebondit sur les propositions du Gouvernement. L’idée n’est pas d’arrêter la Tarification à l’activité mais de la compléter par une rémunération qui soit fonction de la qualité et de la pertinence. En effet, aujourd’hui, en cas de complication iatrogénique, le système rembourse une deuxième fois l’hôpital si le patient y revient pour ce motif. Ce qui n’est pas logique. »

Manager sans forcément restructurer

Enfin, troisième voie à explorer, peut-être la plus cruciale, celle de l’organisation du travail et du management. « Contrairement à une idée reçue, beaucoup d’éléments qui ont trait à la pertinence ne sont pas liés à de mauvaises pratiques médicales mais davantage à des défauts d’organisation et à des phénomènes d’inertie, explique Étienne Minvielle. Les doublons sont notamment dus au fait que l’information circule mal et n’arrive pas en temps et en heure. » D’où la nécessité de revoir les process et de former les professionnels de santé afin qu’ils modifient leur façon de faire. Sachant, insiste Étienne Minvielle, que « le management n’inclut pas forcément de restructuration. C’est en effet une erreur de répondre systématiquement aux problèmes en restructurant. Le sujet est dans le quotidien de l’exercice en faisant en sorte de modifier les comportements individuels et d’acquérir les bons réflexes pour tendre vers plus de fluidité, de coordination et de personnalisation. C’est là un renversement de perspective qui n’est pas simple à appréhender. »

Une approche micro plutôt que macro

En somme, s’attaquer à la pertinence à l’hôpital implique de privilégier une approche micro plutôt que macro. Sachant que plus une entité est importante et diversifiée dans son offre de soins, plus cela s’avère compliqué. Autrement dit, moins les personnels sont en nombre important et plus ils se connaissent, moins la coordination doit être formalisée dans un souci de pertinence. Inversement, dans les CHU, « l’effet de taille est majoré tout comme la quantité d’interactions. A cet égard, les GHT sont une bonne chose dans la mesure où ils ont vocation à intégrer plusieurs composantes afin de favoriser des parcours homogènes. A condition, là encore, que, dans la pratique, les gens se parlent et aient été formés pour le faire », assure Étienne Minvielle.

Tout ne dépend pas que… de l’hôpital.

Enfin la question de la pertinence des actes à l’hôpital ne dépend pas que… de l’hôpital. Cas d’école pour illustrer le propos : les urgences auxquelles se rendent les patients faute d’une offre de soins suffisamment conséquente et accessible en ville, qu’il s’agisse de la présence de médecins généralistes ou même de Maisons de santé pluridisciplinaires (MSP).

La pertinence des soins sera l’un des thèmes majeurs de la Paris Healthcare Week (du 21 au 23 mai 2019). Avec, à la clef, des débats, des conférences mais aussi des outils et des solutions d’accompagnement pour améliorer concrètement la situation.

 

1 Auteur de l’ouvrage « Le patient et le système – En quête d’une organisation sur mesure. Approches innovantes du parcours de santé », Éditions Seli Arslan, avril 2018, 288 pages.

 

La FHF à la pointe du combat

En mai dernier, la Fédération hospitalière de France (FHF) a signé la charte d’engagement, en France, de la campagne internationale Choosing Wisely (Choisir avec soin). Il s’agit d’identifier, par spécialité, des prescriptions pour lesquelles le risque de non pertinence est réel, ce qui commande d’évaluer la balance bénéfice-risque. Le projet vise à coordonner le travail des sociétés savantes de manière à les amener à :

  • produire, pour les identifier, une liste de cinq prescriptions, basée sur des preuves scientifiques, pour lesquelles la balance bénéfice-risque et le coût économique sont trop élevés ;
  • la déployer au sein des établissements de santé via les commissions médicales d’établissement et même auprès des étudiants en médecine dans les facultés ;
  • bâtir des indicateurs correspondants et évaluer l’impact de la mise en œuvre de la campagne.

Par ailleurs, la FHF initie, chaque année, deux à trois programmes identifiés (par pathologie ou type d’activité ou de structure) ayant trait à la pertinence des actes, des activités et des structures. Les trois premières thématiques identifiées sont le cancer de la prostate, l’échographie et l’angiographie coronaire. A chaque fois, la visée est triple :

  • objectiver les variabilités constatées d’un territoire à un autre ;
  • identifier les critères qui expliquent les différences de taux de recours et une possible non-pertinence ;
  • émettre à l’intention des pouvoirs publics des préconisations formalisées avec le concours des professionnels de santé et des usagers.

 

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