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Mai

2019

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Télémédecine à l’hôpital : le temps de la mise en œuvre


Depuis le 15 septembre, la télémédecine est entrée dans le « droit commun » des actes médicaux pour ce qui est de la téléconsultation et la téléexpertise. Elles font désormais partie des actes automatiquement remboursés par l’Assurance maladie. Reste à organiser concrètement les relations entre médecins de ville et hospitaliers, ce qui nécessite de se montrer proactif pour s’approprier cette nouvelle donne.

Le changement de statut de la télémédecine la rend, de facto, beaucoup plus aisée à mettre en place, en particulier à l’hôpital. « Cela change pas mal de choses en termes de montage de projets car nous n’avons désormais plus besoin, au préalable, d’obtenir des accords et de trouver des financements », confirme le Pr Rémi Sabatier, cardiologue, Professeur associé en télémédecine au CHU de Caen et en e-santé à l’Université de Caen. Pour autant, il s’agit de faire bouger les lignes et les hommes : « En Normandie, on met en place des téléconsultations de médecine libérale et des téléexpertises avec des médecins spécialistes hospitaliers. Le fait de ne pas avoir à rechercher en amont de tarification différente permet de travailler ensemble. Le but est de créer du lien entre les deux systèmes. »

« Le choix d’une télémédecine coordonnée »

Certes mais comment ? « On a fait le choix d’une télémédecine qui soit coordonnée et non pas sauvage pour nous prémunir contre l’offre uberisée de la médecine qui est en train de se développer, justifie le Pr Sabatier. On s’appuie sur les professionnels de la région, sur une entraide et sur des modes d’exercices variés. Nous sommes dans une démarche d’aménagement du territoire et non pas commerciale. »

Une structure had hoc

Pour permettre l’essor en routine de la télémédecine à l’hôpital et en ville, il est prévu, en Normandie, de créer, avec l’aval de l’ARS, une structure had hoc dont les contours font actuellement l’objet de discussions. « Il s’agit de mettre en place une plate-forme d’organisation pour ventiler les téléconsultations et les téléexpertises, explique le Pr Sabatier. Avec, à la clef, un agenda partagé et la création d’un réseau de professionnels de santé volontaires, libéraux et hospitaliers, qui agissent ici à titre personnel. » Et ce, en toute indépendance. Ce qui signifie que ladite plate-forme n’a pas vocation à être expressément rattachée à un établissement hospitalier ni à un GHT pas plus qu’à une structure libérale. Elle devra dépendre uniquement des professionnels de santé, lesquels en assureront la gestion dans le cadre d’une gouvernance partagée destinée à éviter toute querelle de chapelle entre l’hôpital et la ville.

Des freins financiers et culturels

Reste encore à vaincre divers freins, qu’ils soient financiers, pour l’achat de matériel et l’harmonisation des systèmes d’information, ou culturels en modifiant la façon de travailler devant un ordinateur ou avec un Smartphone pour gagner en mobilité. Autre obstacle : le temps médical insuffisant dont disposent les professionnels de santé hospitaliers pour absorber le flux de consultations généré par la télémédecine. « Pour développer ces nouveaux parcours, il faut voir où on les place et ce que l’on va enlever à la place », résume Rémi Sabatier.
Toujours est-il que la télémédecine est un outil qui va fluidifier le parcours de soins inter-hospitalier : « Elle est une opportunité de communiquer plus facilement au sein des établissements du GHT et d’améliorer la prise en charge des patients en assurant de la téléexpertise. On va pouvoir mettre en place des passerelles simples, sans déplacement avec, de surcroît, un accès direct à l’ensemble des données accessibles. Avec la possibilité, par exemple, de juger de la pertinence de certains transferts et d’éviter d’emboliser des lits. »

Éviter les réhospitalisations

Plus largement, à l’image de l’AP-HP, nombre d’hôpitaux aspirent à s’approprier pleinement la télémédecine et les perspectives qu’elle offre. Ainsi, l’AP-HP a-t-elle identifié trois principes qui constituent le socle de son plan stratégique télémédecine pour 2018-2022 : conforter le rôle de recours de l’AP-HP, permettre de renforcer les liens avec la médecine de ville et éviter les réhospitalisations. Pour cela, elle entend s’appuyer notamment sur des dispositifs existants comme ORTIF, l’outil régional de télémédecine en Île-de-France, qui permet d’échanger de manière sécurisée des télédossiers, de réaliser des téléconsultations et d’organiser certaines activités de télésurveillance couplées si nécessaire à de l’accompagnement thérapeutique.

Ouvrir la téléexpertise à la médecine de ville

Le premier objectif est d’ouvrir la téléexpertise à la médecine de ville et de poursuivre son développement auprès des établissements de santé et médico-sociaux. En somme, de mettre à disposition des professionnels de ville une offre de téléexpertise de recours. Dans cette optique, des médecins partenaires de l’AP-HP pourraient se voir proposer, dès 2019, l’accès à une offre de téléexpertise pour des seconds avis à visée diagnostique et/ou thérapeutique à partir d’un ensemble de données (données cliniques, examens de biologie, imagerie, traitement en cours). Parallèlement, l’AP-HP structure ses activités d’avis et d’expertise pour des médecins hospitaliers. Si, aujourd’hui, les activités de téléexpertise de l’AP-HP concernent la téléneurologie, la télédermatologie, la médecine fœtale et l’imagerie cérébrale néonatale, elles pourraient s’étendre à la télédentisterie, à l’imagerie interventionnelle et à la radiopédiatrie.

Innover avec de la téléconsultation directe

Deuxième visée : innover avec de la téléconsultation directe et poursuivre le déploiement de la téléconsultation indirecte en collaboration avec des établissements médico-sociaux (Ehpad…). Des téléconsultations directes seront donc mises en place pour des patients intégrés dans un parcours de soins, comme ceux déjà suivis régulièrement à l’AP-HP, et pour lesquels un examen clinique n’est pas systématiquement nécessaire. Et ce, sans recourir à un professionnel de santé tiers auprès d’eux.
Plusieurs pathologies chroniques prises en charge à l’AP-HP sont éligibles à ce dispositif : les maladies inflammatoires chroniques comme celles de l’intestin (Mici), les rhumatismes inflammatoires chroniques, les infections au long cours (VIH), l’insuffisance cardiaque et rénale, le diabète, la psychiatrie… Idem en ce qui concerne le contrôle des dispositifs cardiologiques implantés.
Néanmoins, ce mode de prise en charge ne sera proposé qu’aux patients sans comorbidité lourde, équipés d’un Smartphone et utilisateurs d’applications. Son développement pourra s’articuler avec le déploiement de la prise de rendez-vous en ligne à l’AP-HP. A l’horizon 2020, une centaine de services devraient être engagés dans des téléconsultations.

Organiser la télésurveillance des patients pris en charge

Enfin, troisième axe, organiser la télésurveillance des patients pris en charge à l’AP-HP, laquelle met en place des projets soutenus par le programme national Etapes (Expérimentations de télémédecine pour l’amélioration des parcours en santé) sur l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale, les prothèses cardiaques implantables, le diabète et l’insuffisance respiratoire.
Par ailleurs, elle développe des dispositifs innovants relatifs à la chimiothérapie orale, à la drépanocytose de l’enfant, aux anticoagulants, au suivi post-opératoire, au monitoring pression artérielle et aux grossesses pathologiques (suivies en Hospitalisation à domicile – HAD). Il s’agit, à terme, de coupler ces projets de télésurveillance avec des protocoles de coopération entre professionnels de santé afin de générer un gain de temps médical. Puisque tel est aussi le but.

La Paris Healthcare Week 2019, qui se tiendra du 21 au 23 mai, sera l’occasion de prendre la mesure de la diversité des solutions concourant à la généralisation, sous toutes ses formes, de la télémédecine à l’hôpital.

 

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